2.2.0 Améliorer la prise en charge des maladies chroniques
Les objectifs du projet
- Faciliter la gestion des cas complexes : mieux repérer, utiliser et coordonner les ressources.
- Prévenir les phases aigues en développant les compétences en transversalité parmi les soignants du territoire.
- Contribuer à améliorer la qualité de vie des patients avec/après la maladie et soutenir les aidants.
Ce que nous avons déjà fait
- Ostéoporose : organisation de deux journées d'information/prévention à destination du public (octobre 2023, octobre 2024), webinaire destiné aux professionnels de santé sur les dernières recommandations.
- Insuffisance rénale : mise à disposition de fiches pratiques (arbres décisionnels).
- Endométriose : voir fiche projet spécifique.
- Céphalées et migraines : soirée de formation pour les professionnels de santé en avril 2025 et mise à disposition de fiches pratiques (arbres décisionnels).
- Sommeil : soirée pluriprofessionnelle interactive autour du sommeil et ses troubles fin avril 2025, démarrage d'un groupe de travail, mise en place d'une fiche ressources, voir fiche projet spécifique.
- Diabète de type 2 : mise en place d'une étude en soins courants avec l'Institut Rafaël visant à évaluer un parcours de soins d'accompagnement sur l'évolution de la maladie, la qualité de vie avec la maladie et l'implication du patient dans sa prise en charge.
- Parcours de soins d'accompagnement : rencontre avec les équipes de l'Institut Rafaël en avril 2024, découvrir l'approche intégrative pour aider les patients à vivre AVEC ou vivre APRES la maladie.
Quelles prochaines étapes ?
- S'aligner avec les spécialistes en ville et dans les centres hospitaliers et cliniques du territoire sur les recommandations et fiches pratiques.
- Recenser des ressources, professionnels et services sur l'annuaire de la CPTS.
- Numérique en santé : Promouvoir des outils pour harmoniser les pratiques sur le territoire et faciliter la communication (messagerie instantanée sécurisée, circulation de l'information médicale) et la coordination (formalisation des parcours).